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様式ダウンロード集

 

様式ダウンロード集

   広島県教育職員互助組合の「様式」がダウンロードできます。各種様式は,印刷に便利なPDFファイルになっています。ご自由にダウンロードし,印刷してお使いください。 

   ※ 印刷する用紙サイズは,すべて <A4縦> としてください。

 

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様式の項目 ※ 該当の項目をクリックしてください。

 現職組合員用様式集

  加入等 関係様式, 給付事業 関係様式, 福祉事業 関係様式,  貸付事業 関係様式

   退職等 関係様式

 

 事務様式集 

  互助組合事務に使用する様式

 

退職組合員用様式集 

  加入・変更等の手続き, 退職医療給付 関係様式

 

 

現職組合員様式集

広島県教育職員互助組合 現職組合員向の「様式」がダウンロードできます。

(2号組合員)と表示のあるものは県費組合員及び市町費組合員以外の専従組合員の専用様式です。

 

加入等 関係様式

〔県費職員〕

 加入の県費の手続きはこちらを御利用ください。

様        式       名 様式(PDF) 記入例

  互助組合加入申込書

 ※ 広島市費職員及び一部市町費職員の新規加入はできません。

 

  互助組合加入申込書

 (任期付職員,臨時的任用職員,再任用(フルタイム)職員等有期職員用)

  ※ 広島市費職員及び一部市町費職員の新規加入はできません。                      (現職中に加入していた再任用職員を除く。)

 

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給付事業 関係様式
様        式       名 様式(PDF) 記入例
  介護手当金請求書
  治療見舞金請求書
  死亡弔慰金請求書

※ この様式は,所属所を通じて御遺族の方にお送りします。

 
  遺児育英資金受給申請書・請求書
  家族療養費・医療給付金請求書 

   ※ 公立学校共済組合に加入の方(学校職員・県教委職員等)は提出不要です。

  出産手当金請求書

 ※ 書類は,公立学校共済組合広島支部に提出してください。

共済の様式へ

※ 公立学校共済組合と共通様式です。

共済の

記入例へ 

  傷病手当金請求書

 ※ 書類は,公立学校共済組合広島支部に提出してください。

共済の様式へ

※ 公立学校共済組合と共通様式です。

共済の

記入例へ

  家族死亡弔慰金請求書

 ※ 書類は,公立学校共済組合広島支部に提出してください。

 共済の様式へ

※ 公立学校共済組合と共通様式です。

共済の

記入例へ

  災害見舞金請求書

 ※ 書類は,公立学校共済組合広島支部に提出してください。

 共済の様式へ

※ 公立学校共済組合と共通様式です。

共済の

記入例へ 

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福祉事業 関係様式
様        式       名 様式(PDF) 記入例

  長期療養者見舞金請求書 

 
  被扶養者配偶者人間ドック助成金請求書    

  育児サポート事業申請書

   
  義肢等製作費助成 請求書

  シニア普通ドック助成金請求書

  ※ 公立学校共済組合に加入の方(学校職員・県教委職員等)は提出不要です。

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貸付事業 関係様式
様        式       名 様式(PDF) 記入例

  資金貸付申込書

   

  貸付金一括償還申出書

 

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退職等 関係様式
様        式       名 様式(PDF) 記入例

  退会給付金請求書

   
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事務様式集

市町等の互助組合事務に使用する様式は,こちらからダウンロードして御利用ください。
様        式       名 様式(Word・Excel)

  個人別給料月額及び掛金額集計表

 

  互助組合員数及び加入・脱退状況等報告書  
  互助組合員報告書(社保用)  
  差額掛金内訳書
 




退職組合員用 様式集

 広島県教育職員互助組合 退職医療組合員向けの「様式」がダウンロードできます。

加入・変更等に関する様式
様        式       名 様式(PDF) 記入例

  退職医療 組合員申出書

   

  退職医療 変更届

   

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退職医療給付 関係様式

様        式       名 様式(PDF) 記入例

  退職医療給付(療養補助金)請求書

※ 次の送付連絡用紙でお申

 込みください申込みくださ

 い。後日,事務局から請求

 書を送付します。

 
  退職医療給付(療養補助金・入院助成金)請求書 送付連絡用紙    ―
  退職医療給付(慶祝金)請求書

※ この様式は,事務局から

 該当の方へお送りします。

 
  死亡弔慰金請求書

※ この様式は,御遺族の方

 から連絡をいただき次第,事

 務局からお送りします。

 

  退職医療 入院助成金請求書

   

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